Los senos son una parte muy importante en el cuerpo de la mujer, cuando se inicia la pubertad representan la definición de la identidad femenina, posteriormente son un rasgo atractivo que está sometido a diferentes cambios principalmente a los que se producen durante el embarazo, la lactancia, los cambios de peso y el paso de la edad.

Los senos además son afectados por alteraciones en su desarrollo; que los puede hacer lucir con un tamaño no proporcionado, así como descontento con su forma, altura, textura y demás. Otras alteraciones más complejas pero no menos importantes son la que pueden producir en los senos la presencia de algunas enfermedades  que pueden manifestarse desde su desarrollo como son su ausencia, asimetría, su aparición en mayor numero y-o en otros sitios como la axila, y la aparición de masas o tumores que pueden ser de características malignas es decir cáncer. Todas estas alteraciones y enfermedades de los senos en su mayoría pueden corregirse con cirugías.

La cirugía estética más frecuente es el  aumento de senos, las mujeres pueden lucir senos más atractivos con ese procedimiento ambulatorio, que dura alrededor de una hora, cuyo resultado es inmediato y exige una corta incapacidad para la reintegración a sus labores cotidianas y de auto cuidado. Esta cirugía es la que más se realiza en todo el mundo lo que ha llevado a un continuo mejoramiento en la calidad y forma de los implantes o prótesis utilizadas las que hoy en día dan una apariencia y tacto muy natural, con textura blanda y de larga durabilidad. La calidad del implante y el respaldo de la casa productora así como de la compañía importadora son claves para el éxito de este procedimiento. Recomendamos a las pacientes acudir a centros asistenciales certificados y a profesionales expertos, adecuadamente entrenados no solo para realizar la cirugía sino lo que es mas importante en capacidad de detectar tempranamente cualquier complicación que siendo estas de poca ocurrencia pueden afectar de manera importante el resultado estético y aun lo que es peor muy rara vez la salud de las pacientes. Esta procedimiento también se realiza en pacientes con cambio de sexo y en aquellas mujeres con alteraciones del nacimiento o del desarrollo de los senos que pueden presentar una gran diferencia en el tamaño de sus senos, en estos casos se utilizan implante de diferentes tamaños para dar una tamaño similar entre ambos senos.

Otra causa frecuente de consulta en mujeres de todas las edades son la inconformidad con el gran tamaño en los senos lo que se conoce como hipertrofia o gigantomastia; las mujeres que padecen esta condición  pueden sufrir cansancio, dolor de espalda, de cuello, sudoración excesiva y maceración de la piel en los pliegues, dificultades en el vestir y en la realización de actividades recreativas y deportivas. Por medio de la cirugía conocida como reducción de senos o mamaoreducción se pueden lograr mejorar todos estos síntomas, en el post operatorio es muy importante el uso de adecuado sostén y el dedicado cuidado de las cicatrices las cuales se ubican en sitios estratégicos y poco visibles.

El tamaño de los senos varia conjuntamente con los cambios de peso, es así como al igual que aumentan con el sobrepeso llegan a disminuir considerablemente con su pérdida  cambiando su apariencia en cuanto a tamaño y firmeza, esto sucede de manera importante a las pacientes con pérdida masiva de peso post cirugía bariátrica las que acuden al cirujano plástico en búsqueda de mejorar la forma, el tamaño y la textura de sus senos, generalmente se remodelan con los mismos tejidos de la paciente y pueden utilizarse implantes lográndose importantes cambios.

Los senos también pueden lucir caídos, flácidos, y poco atractivos por cambios producidos por la edad, o la variación del volumen después del embarazo y la lactancia para estas alteraciones existe el ascenso o realce de los senos cirugía  técnicamente conocida como mastopexia que puede realizarse de manera simultánea con el aumento, disminución o aun sin alterar el tamaño de estos.

Con el paso del tiempo las mujeres pueden necesitar un segundo procedimiento para corregir cicatrices o  lograr nuevos cambios buscando mantener el atractivo de sus senos.

La cirugía reconstructiva de los senos es hoy en día un pilar importante en el tratamiento de enfermedades tan complejas como el cáncer. Las mujeres con cáncer de seno ya no tienen que padecer la perdida de estos cuando son tratadas pues existen en la actualidad múltiples opciones reconstructivas que permiten a los cirujanos plásticos ofrecer a las pacientes de manera simultánea e inmediata la restauración y – o conservación del seno sin que se afecte el tratamiento realizado por el equipo de oncología este enfoque ha producido un gran cambio en el manejo del cáncer de seno en Europa , Estados Unidos y por supuesto en nuestro país lo que ofrece una mejor calidad de vida a las pacientes con cáncer de seno evitando en la gran mayoría de los casos el padecimiento de la ausencia del seno o mastectomía y también las alteraciones estéticas producidas por la resección de tumores.

Las pacientes con secuelas producidas por mutilación de los senos en su totalidad conocida como mastectomía, o con deformidades secundarias a cirugías estéticas, reconstructivas o por cáncer pueden mejorar y recuperar su atractivo en esta parte tan importante de su cuerpo  acudiendo a cirujanos plásticos expertos en cirugía estética y reconstructiva de senos.

Para un buen resultado es indispensable ponerse en manos de equipo un profesional idóneo, que utilice productos de calidad y tenga el respaldo de instituciones certificadas y reconocidas.

En cirugía la mejor oportunidad es la primera, mujer acude a un profesional con un adecuado entrenamiento en cirugía estética y reconstructiva.-

Por:
Dra. NORA B. SANCHEZ C.
Cirujana Plástica, Cirujana General Universidad del Valle,
Cirugía Reconstructiva y Oncoplástica de Senos en Dusseldorf – Alemania.
www.dranorasanchez.com

El cáncer de seno tiene un gran impacto emocional en las mujeres debido a que su tratamiento frecuentemente implica cirugías que pueden afectar la apariencia estética de esta parte del cuerpo tan importante en la identidad, autoestima, sensualidad y sexualidad femenina. Afortunadamente en la actualidad los tratamientos que se realizan para el manejo de esta enfermedad dan prioridad a la cirugía reconstructiva y a la conservación del seno pues hoy en día se sabe que  muchas veces es posible conservar el seno o gran parte de este sin afectar el tratamiento oncológico y así evitar exponer a las pacientes  a  mutilaciones y deformidades en su cuerpo que en el  pasado afectaban la calidad de vida de muchas mujeres con esta enfermedad.

En los casos tempranos generalmente no se altera el contorno del seno de manera importante y  en casos más avanzados existen múltiples opciones reconstructivas para conservar  recuperar o restablecer la apariencia del seno.

Muchas mujeres no consultan tempranamente al médico ante la aparición de una masa en el seno por el gran temor a ver afectado físicamente este importante órgano, hoy en día el manejo del cáncer de seno incluye la cirugía reconstructiva  que es el área de la cirugía plástica que restablece y recupera la función y la apariencia de los órganos que se ven perturbados por diferentes enfermedades entre ellas el cáncer.

La cirugía reconstructiva de senos ha tenido un gran desarrollo durante los últimos treinta años debido a que el tratamiento del cáncer de seno es menos radical y agresivo en cuanto a las resecciones de la totalidad de la mama y en muchos casos se realiza cirugía conservadora y reconstrucción inmediata la cual se puede realizar con los tejidos del seno que deja el oncólogo después de retirar el tumor, también es posible realizar la reconstrucción del seno con tejidos de otras partes del cuerpo tales como la espalda, el abdomen o los glúteos  los que permiten construir senos con textura y apariencia muy aceptables estéticamente, otra manera de realizar esta reconstrucción es con la utilización de dispositivos existentes en la industria medica como son los expansores e implantes los cuales  existen de diferentes formas y tamaños, ninguno de estos procedimientos reconstructivos altera el tratamiento complementario que la mayoría de las veces requiere el manejo de la enfermedad como son la radioterapia o la quimioterapia, y lo que es más importante no afecta la evolución de la enfermedad, pero si existen evidencias en la literatura médica de los grandes beneficios emocionales y en la calidad de vida de las pacientes que son objeto de la cirugía reconstructiva de senos.

Cada paciente requiere un manejo individualizado que se discute de manera conjunta con todo el grupo de especialistas y se define el momento más conveniente para la reconstrucción.

Para aquellas mujeres que llevan en su cuerpo las secuelas de la resección de un tumor y que han perdido parcial o totalmente su seno es posible realizarse cirugías reconstructivas una vez el equipo de oncología lo permita.

Algunas afecciones en la estética del seno de manejo menos complejo afectan de manera importante el diario vivir de nuestras pacientes y también se pueden mejorar con procedimientos reconstructivos,  las paciente pueden  presentar secuelas tales como asimetrías, retracciones, depresiones, cicatrices, perdida del areola pezón,  es importante que sepan que todas ellas pueden ser mejoradas por lo que recomendamos acudir a un cirujano experto en cirugía reconstructiva de seno para recuperar su autoimagen y autoestima.

La cirugía reconstructiva de senos es finalmente la cirugía estética de grandes retos pues los senos son muy importantes en la estética del cuerpo por lo tanto su reconstrucción exige gran dedicación, destreza, experticia y detalle para lograr resultados altamente satisfactorios para las pacientes que les permitan sentirse integras  y felices.

Por último  no olvidemos  nunca que los senos tienen gran significado en la mujer como símbolo de maternidad, sensualidad, sexualidad y feminidad ,su ausencia o graves alteraciones en su estética representan un gran impacto psicológico, tanto como una mutilación por lo que se justifica todo el esfuerzo que se haga para conservarlos o recuperarlos.

Por:
Dra. NORA B. SANCHEZ C.
Cirujana Plástica, Cirujana General  Universidad del Valle,
Cirugía Reconstructiva  y  Oncoplástica  de Senos en Dusseldorf – Alemania.
www.dranorasanchez.com

 Abstract

Amniotic band syndrome is a sporadic condition that may result in constriction bands, amputation and multiple craniofacial, visceral and body wall defects. It occurs in 1/1,200 to 1/15,000 live births. Most cases present with multiple congenital anomalies that are incompatible with life. A small group of fetuses shows isolated limb constrictions that may cause severe limb dysfunction or limb amputation if left untreated. Successful in utero surgical lyses of constriction rings have been reported. We report a case of constriction amniotic bands involving both legs and compromising blood fl ow to the distal extremity. The constriction ring was successfully released by a minimally invasive endoscopic surgical technique avoiding severe limb dysfunction or foot amputation.

Introduction

 
Amniotic band syndrome is a sporadic condition that may result in constriction bands, amputation and multiple craniofacial, visceral and body wall defects. It occurs in 1/1,200 to 1/15,000 live births. There are two theories about the etiology of the amniotic band syndrome. The fi rst theory proposed by Streeter in 1930 suggested that the primary defect is in the embryonic germinal disc, with constriction ring anomalies and clefts probable occurring before the natural differentiation of the embryo has taken place – the intrinsic theory . Other authors agree with the hypothesis suggested by Torpin in 1965, that rupture of the amniotic membrane and its detachment from the chorion leads the fetus to exit the amniotic cavity. The natural healing of the defective amnion and naced chorion results in the formation of adhesions that may entrap different fetal organs leading to constriction and amputations – the extrinsic theory. This is most probably the mechanism in iatrogenic band formation (rarely described) after diagnostic or therapeutic invasive procedures. Although spontaneous resolution of amniotic bands has been reported, disruption of blood supply to the distal extremities leading to amputation may occur. Surgical release of the constriction ring is advocated in order to avoid progression of the ischemic insult and restore limb anatomy and function if there is clear evidence of compromised blood supply when compared by Doppler evaluation with the contralateral extremity. This is a case of limb constriction rings in which, although it was a non-lethal condition, we relieve minimally invasive fetal surgery was justifi ed to avoid a severe incapacitating result for the fetus. Follow-up of the baby at 2 years of age reveals normal neuromuscular development and excellent aesthetic performance.

Case Report

A 40-year-old primigravid patient was referred for detailed ultrasound due to maternal age at 20 weeks’ gestation. A thick constriction band was noted in the mid segment of the right leg with severe edema of the ankle and foot. Color and pulsed Doppler showed an increase in resistance and a decrease in blood fl ow to the extremity distal to the amniotic ring constriction when compared with the other leg (unfortunately no prints are available). A fl oating amniotic band was also attached to the left ankle with minimal distal edema. The bone structures of both legs and foot looked normal but motility was reduced. No other abnormalities were detected on ultrasound.

A fetal blood sample was obtained for chromosome análisis showing a normal 46,XX complement. The patient was counseled about the possible risk of the right lower extremity becoming amputated and severe future compromise of the left foot. We proponed in utero treatment and the patient gave written consent to undergo surgery.

At 23 weeks’ gestation, under general anesthesia, a 2.7-mm 5° (Richard Wolf, Inc., Vernon Hills, Ill., USA) was introduced percutaneously under ultrasound guidance. A dense constriction ring was seen deep-seated around the right leg and gross edema of the foot and ankle identifi ed. Another membrane was located attached to the right leg without causing anatomy distortion of the distal extremity. In order to enhance visualization, 500 cm 2 of amniotic fl uid were replaced with the same amount of warm normal saline.

A second trocar 2.5 mm was inserted avoiding the placenta to allow the use of scissors under endoscopic and ultrasound guidance. A longitudinal view of the right leg was obtained with ultrasound; the scissors were advanced with the jaws open gently into the skin at the level of the band cutting it. We did not observe any change in the contour of the leg, so we made deeper cuts into the skin. The size of the ring remained almost the same so we did the same deep, longitudinal, radial incisions in three different areas of the constriction band until a widening of the constriction ring was seen. In the left leg we made one superfi cial incision and an opening of the band was observed. Follow-up ultrasound scans showed an important decrease of the right ankle and foot edema. An increase in motility of both legs was also noted with adequate growth of all the segments of the extremities.

A mild indentation of the legs remained until delivery. At 37.3 weeks’ gestation the patient was admitted to the hospital with rupture of membranes. Cesarean section was performed due to induction failure and unfavorable cervix; a 3,200 g female with normal Apgar score was obtained. Examination at birth revealed constriction rings around both legs and fi brous annular rings in the third and fourth right toes.

Several fi brous free membranas were found at the fetal surface of the placenta and attached to the umbilical cord near the placental insertion. The baby underwent successful repair of the compromised leg with Z-plasties 1 week later. The patient is now 26 months old and has an absolutely normal development without any functional impairment and an excellent cosmetic result.

Discussion

ya comiste mi cieloFetal surgery has been proposed and indicated only in pathologies which cause fetal or neonatal death if the fetos is not intervened in utero. However, as endoscopio technology improves and we gain more knowledge of the natural history of fetal disease and experience in invasive procedures, fetal and maternal risks of minimally invasive fetal surgery becomes lower. Crombleholme et al. fi rst reported the potential for morphological, histological and functional limb recovery in fetal lamb model after fetoscopic in utero release of constriction bands and the prevention of limb sequelae of banding including distal shortening, loss of joint mobility and amputation. However, the banded limbs remained with elephantiasis, most with an intact blood supply. Two years later, Quintero et al. performed the fi rst fetoscopic release of constriction bands in 2 patients.

After band lyses, 1 fetus had complete resolution of distal edema and improvement of limb deviation. The other fetus showed recovery of limb motility, edema and improvement in distal blood fl ow. Keswani et al. report the successful fetoscopic release of amniotic bands in three limbs on 2 fetuses with subsequent improvement in distal blood fl ow to the severely compromised limbs. Despite this increase in blood supply, one of the extremities was severely compromised and unable to recover. In our case the limb-constricting rings were not lethal, but put the baby at higher risk of serious functional impairment.

Although it is impossible to predict if right limb amputation was an imminent risk, we think that the observation of gross edema and comparative decrease in blood fl ow to the distal right foot, when compared with the left extremity, were clear signs of a severe and probably progressive vascular compromise of the distal extremity, as in the description of the amputation sequence of the fetus by Tadmor et al. Trocar insertion place should be carefully planned and strict ultrasound guidance should be used during trocar insertion. The possibility of amniotic membrane detachment and bleeding increases as trocar and endoscope movements are permitted. Opening and release of the constriction ring after snapping of the band with one incisión is usually expected, but the band can be so deeply embedded, as in this case, that several releasing incisions at different points to the constriction ring are needed in order to restore distal perfusion. Multiple incisions may probably help decrease the long-term histologic venous congestion and may restore lymph circulation to prevent the lymphedema that persists after fetoscopic liberation of severe constriction of amniotic bands. Intraoperative bleeding can be a limiting complication.

In the cases reported by Quintero et al, bleeding precluded the band release under direct visualization. Sentilhes et al. reported a case of tight constriction ring in a lower extremity where fetoscopic release had to be interrupted due to intra-amniotic bleeding. Despite the attempted failure, the fetus had a favorable outcome. The important decrease of foot edema seen after the in utero intervention, the improvement in blood fl ow to the distal extremity observed with color Doppler and the normal long-term neuromuscular limb development seen, inclines the balance positively in favor of fetal therapy in this case and reinforces the importance of minimally invasive fetal surgery as a treatment option of fi rst line for this non-lethal highly incapacitating fetal disease.

The etiology of amniotic band syndrome is still under debate and many questions are unanswered: What causes the ruptura of the amnion in non-iatrogenic cases? What causes the internal anomalies observed with the syndrome? How to explain the cases of ‘amniotic band syndrome’ with a histologically normal and intact amniotic lining? The experimental work in the fetal sheep model by Crombleholme et al, the reports by Quintero et al, Keswani et al and our case, provide evidence that fetoscopic release of constriction rings may be of benefi t in preserving limb function. Surgical in utero treatment should be an option to be seriously discussed with patients in well-selected cases of constriction rings. It is possible that this experience may add some help counseling patients about long-term development after fetal surgery for limb constriction ring and continue to open the option of fetal surgery to other non-lethal but severely limiting fetal diseases.

RESUMEN

Se describe el caso de una mujer de 63 años con microstomía ocasionada por la ingesta accidental en la infancia de una sustancia química. La poca apertura oral que le imposibilitaba sonreír además de impedirle el acceso a los procedimientos odontológicos, alteraba su calidad de vida. Es remitida al Servicio de Cirugía Plástica donde se le reseca la brida cicatrizal con «W» plastia, comisuroplastia bilateral y como se logra ampliar su orificio oral de 2.5 a 4.8 cm, se resuelven los síntomas principales con mejoría del factor social y de la calidad de vida.

SUMMARY

A case of a 63 year old woman with microstomia caused by accidental swallowing of a chemical substance when she was a child is presented. The small mouth opening didn´t let her smile or receive dental services and decreased her life quality. She is remitted to Plastic Surgery Service, where an excision of scar contracture with W-plasty and bilateral commisuroplasty were made, improving oral opening from 2.5 to 4.8 cm and providing a better social environment and life quality. 

En Colombia entre 60% y 90% de las quemaduras corresponden a accidentes domésticos, 50% de los pacientes son niños menores de 10 años y entre 25% y 30% tienen entre 2 y 5 años. Las causas más frecuentes son líquidos calientes, le siguen las llamas y los productos inflamables. Las quemaduras químicas son menos comunes, pero en general son más graves y causan mayor mortalidad que las quemaduras convencionales, pues tienen una mayor potencialidad tóxica, tanto local como sistémica. Los elementos químicos queman por los siguientes mecanismos: oxidación, reducción, corrosión, envenenamiento protoplasmático e isquemia relacionada con la actividad vesicante.

La evolución de estas lesiones difiere a menudo de las quemaduras térmicas, pues como suelen ser mucho más lentas en cicatrizar, se prolonga su curso durante meses y años2,3. Los labios son estructuras que cumplen funciones importantes en la alimentación, la fonación, la protección de las estructuras bucales, y en las áreas social y afectiva mediante la expresión de la sonrisa4. La región labial es una estructura tridimensional móvil constituida por piel, músculos y mucosa.

La inervación motora se recibe del séptimo par y la sensitiva de las ramas mentoniana y supraorbitaria del quinto par5. La ingesta generalmente accidental de sustancias químicas, como ácidos, puede llevar a quemaduras de espesor parcial o total de las estructuras expuestas y dejar consecuencias cicatrices fibrosas que según su ubicación pueden producir problemas funcionales como el que ocasiona la microstomía.

En este artículo se informa el caso de una paciente de 63 años que es remitida a cirugía plástica para el manejo de microstomía que presentaba desde la niñez como secuela de quemadura por ingesta accidental de sustancia química a los 5 años de edad, que dejó como consecuencia una brida cicatrizal en la mucosa vestibular, que impedía una apertura oral adecuada para todo tipo de tratamiento odontológico. Se realizó una comisuroplastia bilateral y resección en «W-plastias» de la brida vestibular lo que permitió ampliar de 2.5 a 4.8 cm su apertura oral. La microstomía ocasionaba en esta paciente obstáculos para la adecuada higiene oral, aislamiento social por la dificultad para sonreír e impedía la realización de procedimientos dentales como la hechura de prótesis.

Todo esto afectaba notablemente su calidad de vida. Las causas más frecuentes de microstomía corresponden a las que son secundarias a la resección de tumores o como secuelas de quemaduras eléctricas o por agentes químicos6-8. La microstomía rara vez es un signo de síndromes genéticos polimalformativos como el de Freeman-Sheldon y otros9-12. La cicatriz fibrosa secundaria a lesiones como quemaduras cuando se presenta en pliegues, sitios de flexión o extensión como el caso que aquí se trata, produce restricciones funcionales para el movimiento adecuado y la extensión forzada de este tejido fibroso lleva a trauma continuo, fisuras y más cicatriz, lo que perpetúa y aumenta la limitación funcional. El manejo recomendado en estos casos consiste en extirpar la

cicatriz e interponer tejido sano en diseños de colgajos de vecindad como «Zetaplastias», «W-plastias» y colgajos en «V-Y» que permiten reconstruir las cicatrices con tejido elástico y una mejor función inmediata.

CASO CLÍNICO

Señora de 63 años que solicita tratamiento odontológico. Durante la valoración inicial se observó marcada limitación en la apertura oral que impedía sonreír y efectuar procedimientos en la cavidad oral. Se encontró antecedente de quemadura por ingesta de sustancia química en la niñez que la incapacitó inicialmente para utilizar la vía oral y dejó como secuela un tejido fibroso cicatrizal en la mucosa vestibular, en forma de brida circunferencial que ocasionaba dificultad para sonreír y para realizar la masticación (primera fase de la digestión);

en la articulación temporomandibular (ATM) se encontraron ruidos articulares durante la apertura sin otros síntomas. La paciente había solicitado en varias oportunidades atención odontológica sin que se le pudiera hacer ningún procedimiento por su limitación en la apertura oral. Por último, fue remitida a cirugía plástica para considerar un manejo quirúrgico que permitiera realizarle los tratamientos dentales necesarios.

Al examen físico se encontró apertura oral limitada a 2.5 cm (Foto 1), se palpó una brida cicatrizal en circunferencia a nivel de la mucosa vestibular que limitaba el movimiento de los labios, y le producía dificultad para sonreír sin que se pudiesen visualizar los incisivos (Foto 2). Se diagnosticó microstomía secundaria a brida cicatrizal por quemadura en la cavidad oral. En el manejo quirúrgico se resecó por completo en circunferencia el tejido fibroso de la brida en la mucosa vestibular con diseño en «W»13 y comisuroplastia con colgajos VY de la mucosa, y cierre primario con material absorbible 4 0 y 5 0. Se logró una apertura oral de 4.8 cm (Fotos 3A y B) entre los bordes de los labios superior e inferior, lo que corresponde a 92% más de medida que en la valoración inicial. Esta nueva apertura ha permitido el comienzo de tratamientos intraorales y restaurar la función oclusal.

DISCUSIÓN

La corrección de los defectos adquiridos en los labios ha sido objeto de varias publicaciones4,7,14-19. Las consideraciones generales para tener en cuenta en la reconstrucción adecuada de estos defectos, residen en la precisión del espesor, la ubicación, la extensión de las lesiones, así como el compromiso de las distintas unidades, subunidades estéticas y estructuras anatómicas de los labios y la región perioral (Figuras 1A y 1B). Se han descrito varias opciones reconstructivas con base en colgajos que se diseñan en tejidos vecinos7 y también para defectos más extensos y complejos, colgajos microvascularizados18,19. Las metas principales en la reconstrucción de los labios son conservar la competencia oral, lograr una máxima apertura, mantener la movilidad, en lo posible preservar la sensibilidad y conseguir el mejor resultado cosmético. La reconstrucción de la comisura oral o comisuroplastia se efectúa para corregir las microstomías que impiden la funcionalidad adecuada de los labios, con más frecuencia en lo que se refiere al aseo oral, el ac-ceso a los alimentos, así como el acceso a los procedimientos de odontología, el uso de prótesis dentales, y la expresión natural y espontánea de sonreír: Todos estos factores estaban en su mayoría presentes en el caso que se informa en este artículo.

La comisuroplastia tiene dificultades en sus diversos pasos, según los trabajos conocidos previamente20,21. Esta dificultad se debe a la complejidad estética y funcional de esta región. La comisura labial es parte fundamental de la competencia de los labios, se forma por el entrecruzamiento del músculo orbicular con sus dos porciones horizontal y oblicua. Al perderse la comisura, se crea un déficit dinámico difícil de reproducir. Se han publicado diferentes técnicas de comisuroplastias, como la de Converse recomendada para defectos no mayores a 2 ó 3 cm, pero tiende a redondearse lo cual implica una alta posibilidad de requerir retoques. El colgajo de Estlander se utiliza para reconstruir la comisura con parte del labio inferior y el tercio externo del labio superior ipsilateral, el empleo de este colgajo requiere revisiones para agudizar la comisura. En defectos mayores en este sitio algunos autores recomiendan la comisuroplastia de Zisser4,22,23 que convierte diferentes defectos a una forma cónica. En defectos pequeños y moderados de 1 a 2 cm se recomienda la comisuroplastia por avance de colgajos V a Y de la mucosa vestibular para ampliar la apertura oral y la interposición de tejido vecino con las características más similares a la región que se va a reconstruir. En el caso presente, además de los colgajos de mucosa en V-Y, se resecó la parte central de la brida y se reparó el defecto con interposición de colgajos de mucosa en forma de W-plastia según las recomendaciones. El uso simultáneo de estos dos tipos de colgajos permitió restaurar la funcionalidad de los labios en esta paciente en cuanto a la recuperación de la apertura oral de 2.5 a 4.8 cm, así como rehabilitar la expresión facial en su sonrisa y mejorar su calidad de vida. Es importante, por último, enfatizar el manejo interdisciplinario de la paciente.

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El cáncer de mama es la enfermedad maligna más frecuente en la mujer; en el año 2002, se presentaron 209.995 casos nuevos con 42.913 muertes en los Estados Unidos y en Colombia, 5.526 casos nuevos con 2.253 muertes. A partir de los estudios de Fisher, que demostraron que el cáncer de mama era la manifestación local de una enfermedad sistémica, el manejo quirúrgico cambió de manera importante hacia la cirugía conservadora, la cual debe cumplir dos requisitos básicos, como son, resecciones oncológicas que garanticen el control local de la enfermedad y resultados estéticos aceptables. Todo esto disminuye el impacto emocional en la mujer de no sufrir las secuelas de una mutilación o de las deformidades dejadas por la resección de tumores. Este nuevo enfoque ha permitido el desarrollo de la cirugía oncoplástica.

Este artículo describe 19 elementos que se deben tener en cuenta para el diagnóstico y la resección adecuada del tumor y, a su vez, ilustra y describe 10 técnicas de reconstrucción oncoplástica de mama, útiles en el manejo de pacientes cuya relación seno tumor sea favorable, es decir, que al practicar una cirugía oncológicamente adecuada queda el suficiente tejido para, con colgajos glándula cutáneos e injertos, realizar la restauración inmediata de la mama. La recomendación es fortalecer el entrenamiento en la aplicación de estas técnicas y la conformación de equipos interdisciplinarios de cirujanos plásticos y oncólogos para ofrecer mejores resultados oncológicos y estéticos en el mismo acto quirúrgico.

Introducción

El cáncer de mama es la enfermedad maligna más frecuente en la mujer. En el 2002 se presentaron en los Estados Unidos 209.995 casos nuevos con 42.913 muertes, mientras que en Colombia se presentaron 5.526 casos nuevos con 2.253 muertes. En su tratamiento se incluye la cirugía, que puede ser la resección, parcial o total, de una o ambas mamas. La mama es uno de los órganos de la mujer cuyo tratamiento quirúrgico tiene serias repercusiones físicas, emocionales, sexuales y en la calidad de vida que, en algunos casos, son más graves que la misma enfermedad maligna. En una enfermedad tan frecuente se hace prioritario el conocimiento de los factores pronósticos así como el de los factores de riesgo.

Hasta hace poco tiempo, el único tratamiento disponible era la mastectomía y existen en la literatura descritas múltiples opciones reconstructivas. Las consideraciones estéticas no eran elementos importantes en la toma de decisiones terapéuticas; además, la enfermedad se consideraba como mortal y cualquier esfuerzo adicional a la resección del tumor se hacía innecesario.

Con la demostración científica de que oncológicamente la cirugía conservadora es tan segura como la mastectomía en términos de supervivencia, recurrencias y metástasis, se dio un paso fundamental y, de alguna manera, la conservación de la mama evita muchos de los aspectos emocionales que empeoran la difícil situación de la mujer con diagnóstico de cáncer.

Esto ha sido un cambio inmenso en el paradigma terapéutico mutilante que se realizaba hasta principios de los años sesenta. Con el advenimiento de la cirugía conservadora de mama, cada día es menos necesaria la mastectomía. Además, se hace crítico no continuar practicando biopsias abiertas pues éstas ocasionan secuelas estéticas y, en la actualidad, es posible realizarlas percutáneamente con agujas de trucut.

Cobra mucha importancia la quimioterapia preoperatoria para lograr reducciones tumorales, lo cual ofrece mejores resultados estéticos. Es posible conservar el complejo areola-pezón en algunos tumores centrales y la utilización de la técnica de ganglio centinela evita vaciamientos axilares innecesarios al igual que el linfedema. Es así como, con las posibilidades actuales de la cirugía oncológica conservadora y reconstructiva inmediata, se están conformando en todo el mundo grupos multidisciplinarios de cirujanos oncólogos y plásticos dedicados al manejo de la patología mamaria.

Se ha calculado que hasta el 40% de las cirugías conservadoras de la mama dejan problemas estéticos serios que recuerdan permanentemente la enfermedad y, en muchas ocasiones, son peores sus efectos emocionales que la misma mastectomía. Esto se puede evitar con la planeación prequirúrgica de la resección oncológica y de la mejor opción reconstructiva, para resolver estos inconvenientes y mejorar los resultados quirúrgicos de las pacientes.

La simultaneidad de procedimientos oncológicos y reconstructivos se conoce como la cirugía oncoplástica, que integra los principios oncológicos de la cirugía con los principios estéticos y reconstructivos de la mama con el objetivo de lograr procedimientos que preserven la forma de la mama lo más cercana a una mama normal y, de esta manera, no aumentar preocupaciones adicionales a la enfermedad. El objetivo práctico es, primero, realizar una cirugía que cumpla los criterios oncológicos; segundo, que se reconstruyan mediante diferentes técnicas los defectos producidos en la mama; tercero, que la reconstrucción sea inmediata, es decir, en el mismo acto quirúrgico y, por último, que se corrija la asimetría.

Una vez demostrado que el tratamiento conservador es seguro oncológicamente (igual cantidad de vida), la siguiente preocupación es que esa conservación sea adecuada y estética, lo que garantiza la satisfacción completa de la paciente (calidad de vida). Kroll, en 1991, empezó a hablar de la conservación de todo el tejido mamario que no esté comprometido con el tumor y sus bordes oncológicos adecuados (2 cm), y llega a proponer la mastectomía ahorradora de piel, lo cual no aumenta el riesgo oncológico y permite realizar cirugías reconstructivas con resultados estéticos superiores.

Audretsch, en Alemania, en 1994, propuso el término oncoplastia para describir los procedimientos que permiten la resección de tumores y la reconstrucción inmediata de la mama con técnicas de restauración que aplican los principios de cirugía estética y sus variaciones según la ubicación de los tumores en los diferentes cuadrantes y la relación entre el volumen del seno y el tamaño del tumor (17). Gracias a él se difundió en Europa más rápidamente esta nueva disciplina quirúrgica para el manejo del cáncer de mama.

Posteriormente, en Estados Unidos se dio continuidad a este enfoque novedoso de la cirugía conservadora de mama y la reconstrucción inmediata con una gran importancia en el resultado estético (18-21). Se inició el trabajo multidisciplinario y se conformaron equipos de oncólogos y cirujanos plásticos con lo cual se lograron excelentes resultados. La reconstrucción inmediata de la mama se convirtió en práctica rutinaria y objetivo tan importante, o más que los mismos resultados oncológicos, pues de alguna manera estos últimos son más difíciles de manejar y modificar, ya que la mayoría son asunto de la biología y la variabilidad del ser humano. La cirugía oncoplástica es el paso siguiente a la cirugía conservadora de mama.

Definición

La cirugía oncoplástica de mama cumple dos metas, el control local de la enfermedad y la reconstrucción inmediata con buenos resultados estéticos. Con la implementación de la cirugía conservadora de mama para el manejo del cáncer, las expectativas estéticas de las pacientes son mayores. Actualmente, se debe incluir la opción reconstructiva desde el inicio de la planeación de la ablación del tumor para ofrecer un adecuado manejo. Las reconstrucciones pueden ser parciales o totales y hacerse de manera inmediata o diferida, según el caso. Existen variadas opciones reconstructivas según la ubicación del tumor en los diferentes cuadrantes y según la relación entre el tamaño del seno y el del tumor. Se debe entender la reconstrucción no sólo como hacer un relleno, sino, además, lograr un aspecto estético y simétrico entre las dos mamas.

Indicaciones

Las técnicas oncoplásticas aplican en toda resección tumoral que afecte la estética de la mama en sus diferentes puntos, es decir, en cuanto a tamaño, volumen, posición del complejo areola-pezón, posición del surco mamario y simetría con respecto al lado no afectado. La cirugía conservadora de mama, sea lumpectomía (resección del tumor con márgenes libres entre 1 y 2 cm) o la cuadrantectomía inicial descrita por Veronesi (resección de todo el cuadrante, incluyendo piel y la fascia con márgenes libres), debe incluir la planeación de la restauración de la mama conservada con colgajos glandulares cuando la relación seno-tumor es favorable, o la reconstrucción inmediata con colgajos de vecindad, como los fascio-cutáneos toraco-abdominales, o a distancia, como el dorsal ancho o el tram o los microvascularizados (free flap), cuando la relación senotumor no es favorable.

Contraindicaciones

Esta técnica está contraindicada cuando no se practica cirugía conservadora de mama, es decir, cuando es necesaria una ablación mayor, tal como una mastectomía por carcinoma inflamatorio, tumor T4, multicentricidad y la presencia de microcalcificaciones extensas.

Desventajas

La aplicación de las técnicas oncoplásticas en cáncer de mama implica el conocimiento de las diferentes alternativas reconstructivas, desde los procedimientos de menor complejidad hasta aquéllos que pueden requerir colgajos músculo-cutáneos a distancia o colgajos microvascularizados. La realización de procedimientos reconstructivos inmediatos implican mayor tiempo quirúrgico, pero existe la evidencia de que ofrecen mejores resultados a un menor costo.

Técnicas oncoplásticas de resección tumoral

Existen algunos elementos de cirugía oncoplástica en la lumpectomía o tumorectomía, que es la cirugía recomendada para el cáncer de mama y, por esta razón, la más realizada y en la que se debe centrar la mayor atención, ya que en la primera cirugía está la garantía del éxito; éstos son:

1. Se debe hacer la incisión sobre el tumor. No hay que crear un túnel o trayecto debajo de la piel si el tumor es retroareolar o cercano al pezón; la mejor incisión es periareolar (cuadrantectomía retroareolar).
2. La mejor cirugía en mama es la lumpectomía, lo que lleva a recomendar la resección en bloque del tumor y tejido sano peritumoral, y condenar la resección en fragmentos (piece-meal resection) que hace perder dos elementos fundamentales del pronóstico, como lo son el tamaño y los bordes. Cuando la resección no se hace en bloque (lumpectomía), la probabilidad de perder la mama, especialmente en mamas pequeñas, puede llegar al 50% y, si esto no sucede, se afecta el resultado estético (oncoplástico).
3. No se deben dejar drenajes.
4. Es necesario hacer una cuadrantectomía con diagnóstico patológico previo, ya sea biopsia con aspiración con aguja fina o trucut.
5. La mayoría de las veces no es necesario afrontar el tejido mamario conservado, pero si la resección es amplia, es mejor disecar la mama restante liberándolo de la fascia del músculo pectoral y afrontarlo.
6. Las biopsias abiertas están abolidas para el diagnóstico de cáncer de mama; las percutáneas con agujas finas o trucut lo hacen hasta en 95 a 98%.
7. Cuando no se pueda hacer por aguja y necesariamente haya que hacerla abierta (2% de los casos), se debe planear como si fuera maligna y cumplir con el axioma de que “la menor cirugía en mama es la lumpectomía” o que la biopsia abierta de mama se llama lumpectomía.
8. No se debe resecar el complejo areola-pezón en tumores retroareolares, si no está comprometido. Anteriormente era rutinaria la resección solamente por la localización retroareolar.
9. No se debe resecar la piel si no está comprometida. Aumenta la asimetría y la deformidad. Igualmente, no es necesario resecar la fascia.
10. No está demostrado que haya que resecar la cicatriz previa (a menos que sea antiestética) por el temor a las “siembras” que pudieran haber quedado por la cirugía anterior. Tampoco está demostrado que siempre haya que iniciar la reintervención por la misma incisión previa. La resección rutinaria de la cicatriz (lo mismo que resecar la piel) empeora el resultado estético.
11. Si el tumor está en el cuadrante superior externo y hay que hacer vaciamiento axilar, es mucho mejor hacerlo por incisiones separadas. El drenaje que rutinariamente se deja después del vaciamiento succiona toda la piel de la axila y del cuadrante con resultados lamentables. Diferente es la situación cuando se usa la técnica del ganglio centinela que no requiere drenaje.
12. La relación seno-tumor es la variable más importante en la toma de decisiones para la cirugía. Si ésta no es buena, hay que pensar inmediatamente en quimioterapia neoadyuvante, cuyo objetivo principal es aumentar la tasa de cirugías conservadoras, lo cual se logra en promedio hasta en 30% de los casos.
13. La orientación de la pieza quirúrgica es de vital importancia; se han propuesto hasta colorantes diferentes para hacerlo de la mejor manera. En nuestro medio, hilos bien colocados (idealmente colocarlos en el espécimen in situ cuando todavía falta completar el 10% de la resección), orientados y representados con un esquema en la hoja de patología es suficiente. Esto evita que, si resulta un borde positivo, sea necesario hacer resecciones tridimensionales nuevamente, lo que ocasiona mayor compromiso de la mama.
14. Se debe solicitar estudio de receptores hormonales (estrógenos y progestágenos) y erb-2-new a todos los especimenes, para definir el pronóstico y el tratamiento.
15. Las lumpectomías de pacientes con respuesta clínica completa a la quimioterapia neoadyuvante, requieren márgenes más amplios que las resecciones estándares. Se ha demostrado en estos casos que la frecuencia de márgenes positivos es probablemente mayor por la fragmentación que la quimioterapia hace del tumor, lo cual hace difícil precisar los márgenes intraoperatoriamente.
16. Los bordes positivos ya no son indicación de mastectomía. Inclusive, se pueden hacer 2 a 3 resecciones con buenos resultados estéticos, sin comprometer el pronóstico oncológico. En el análisis multivariado realizado por Morrow y colaboradores (2007) el número de resecciones por márgenes positivos no es un factor de riesgo para recurrencia: la mastectomía debe ser el último recurso quirúrgico en esos casos.
17. Los márgenes no deben ser una camisa de fuerza para definir, por ejemplo, entre una lumpectomía central sola y una lumpectomía central con resección del complejo areola-pezón, dos procedimientos definitivamente diferentes en su impacto emocional. El aumento de la amplitud de los márgenes no disminuye la recurrencia local y Dixon demostró que los márgenes de 1 a 2 mm de diámetro tienen resultados oncológicos, medidos en términos de recurrencia local, similares a los que se obtienen con márgenes más amplios. A mayor tamaño de los márgenes, mayor riesgo estético.
18. Las incisiones paralelas a las líneas de relajación, conocidas como líneas de Kraissl, producen mejores resultados estéticos.
19. Las pacientes con mamoplastia de aumento con implantes previos y cáncer de mama oncológicamente, se tratan igual que las que no tienen implantes. No es necesario de ninguna manera retirar el implante o hacer mastectomía. Se debe informar a la paciente que la radioterapia aumenta la probabilidad de un resultado estético desfavorable, principalmente por la contracción capsular (especialmente, si la prótesis no es retromuscular), y la pérdida de elasticidad de la mama (fibrosis), que pueden llevar hasta en 50% de los casos al retiro o cambio de la prótesis y capsulectomía.
20. Ha desaparecido el tratamiento estandarizado, rutinario y conservador de la mama: individualizar con criterios oncoplásticos es la nueva concepción. Desaparece la “one size fits all surgery” en mama. Es fundamental dialogar con la paciente sobre los resultados; se debe insistir en que la cirugía es una profesión de medios y no de resultados, especialmente en la oncología, en la cual existen variables que interactúan, como la biología del tumor, la quimioterapia, la radioterapia, la variabilidad del ser humano y sus tejidos.

Técnicas oncoplásticas de reconstrucción de mama

Para la realización de la cirugía conservadora y la aplicación de técnicas oncoplásticas en el manejo del cáncer de mama, es fundamental tener en cuenta la relación seno-tumor. El tamaño del tumor con respecto al volumen de la mama debe permitir la resección del mismo con bordes adecuados, para que quede suficiente volumen de parénquima mamario para lograr restaurar la mama y obtener un resultado estético. Las nuevas técnicas oncoplásticas han permitido la realización de cirugía conservadora de la mama, aun en grandes tumores y en aquellos casos en que, por su localización, inicialmente se consideró que iban a producir un pobre resultado estético, tales como los ubicados en la región retroareolar o los cuadrantes superiores e internos. En el caso de los cuadrantes superiores e internos, el diseño de la restauración de la mama es más exigente en cuanto a la posibilidad de que se afecte de manera importante la posición del complejo areola-pezón, por lo que, en los casos en que la relación seno-tumor no lo permite, debemos recurrir a reconstrucciones parciales de cuadrantes con

colgajos utilizados tradicionalmente, como el del músculo dorsal ancho o el colgajo miocutáneo del músculo recto abdominal con isla cutánea transversa (transverse rectus abdominous myocutaneous, TRAM), descrito en 1982 por Hartrampf. Otra alternativa es el concepto de reconstrucción inmediata específica para el tumor tumor specific immediate reconstruction, TSIR) de W. P. Audretsch, descrita para el manejo conservador con

mastectomías parciales. Los principales parámetros para lograr un buen resultado estético son: 1) la posición del complejo areolapezón, en cuanto a su altura, color, forma, tamaño, la posición central sobre el volumen del monte mamario, así como su ubicación respecto a la línea media y línea axilar anterior; 2) el volumen del monte mamario; 3) la posición del surco mamario; 4) la piel que cubre la mama; 5) la simetría con la mama contralateral, y 6) la proyección del pezón.

Técnica periareolar de Benelli (round block)

Mediante una incisión periareolar se pueden resecar tumores pequeños en mamas de moderado tamaño; de ser necesario, se pueden resecar diferentes segmentos cutáneos para mejorar el abordaje de la lesión y la realización de la cuadrantectomía. El límite está dado por la reposición de la altura del complejo areola-pezón y el porcentaje de volumen por resecar en la cuadrantectomía con respecto al total del monte mamario el cual; en general, no debe superar el 10% para no afectar de manera importante el resultado estético. Esta técnica no permite la ablación de tumores que requieran resecciones de piel diferentes a la permitida en el diseño inicial.

Esta técnica fue descrita inicialmente en 1988 por Benelli para el manejo de ptosis leve a moderada; fue rápidamente modificada y popularizada por Joao Carlos Sampaio Goes. Posteriormente, se han ampliado sus indicaciones en cirugía conservadora de la mama para tumores cercanos a la areola, en pacientes seleccionadas con una relación seno-tumor favorable, con tamaño pequeño a moderado, ptosis leve y tejido

mamario con gran componente glandular, es decir, generalmente mujeres jóvenes. Esta técnica está contraindicada en mamas grandes, ptósicas y de componente principalmente graso. La modificación hecha por Joao Carlos Sampaio Goes consiste en un abordaje por incisiones iguales a las descritas por Benelli, pero adiciona el uso de malla para rehacer la arquitectura del monte mamario con fijación de la malla desde el músculo pectoral a la dermis.

Técnicas de cuadrantectomía central con colgajos glándulo-cutáneos
 Esta técnica es útil en la enfermedad de Paget y en el cáncer retroareolar, y permite ampliar las indicaciones de tratamiento conservador, pues anteriormente las lesiones con esta ubicación eran tratadas con una mastectomía por el pobre resultado estético que dejaba su resección cuando no se utilizaban técnicas oncoplásticas. Massetti y colaboradores describen el colgajo glándulo-cutáneo como una alternativa oncoplástica para el manejo en pacientes a quienes se les reseca el complejo areola-pezón; la reconstrucción del pezón se realiza en un segundo tiempo. La técnica fue descrita con anterioridad por A. Grisotti, con buenos resultados.

Otra alternativa oncoplástica es el cierre del defecto con una sutura en bolsa de tabaco, descrita por Huemer, Shrenk y colaboradores; esta última puede dejar una mama con un leve achatamiento y un menor resultado estético. Es útil en mamas de pequeño a moderado tamaño, sin ptosis. Los mismos autores describen otra posibilidad para la resección del cuadrante central con cierre primario, indicado en mamas con moderada ptosis y suficiente volumen.

La resección se debe extender un poco lateral y medialmente, para evitar las orejas de perro residuales con un cierre primario del defecto.

Mamorreducción y cuadrantectomía

 En mamas de moderado a gran tamaño, con ptosis moderada y tumores menores de 5 cm de diámetro ubicados en la región periareolar superior o en los cuadrantes inferiores, se aplican las técnicas para mamoplastia de reducción que permiten resecar amplias porciones de tejido que incluyen el tumor, con adecuados márgenes de resección y piel, con lo cual queda suficiente tejido para restaurar la mama. Estas técnicas permiten la reducción del volumen y la reubicación del complejo areola-pezón con un buen resultado estético. Dependiendo de su ubicación y de una adecuada relación seno-tumor, el tumor se puede resecar en los diferentes cuadrantes y restaurar la mama; para tumores ubicados en el polo inferior, podemos utilizar las técnicas indicadas en macromastia, es decir, mamoplastia de reducción con pedículo superior.

Cuando los tumores se encuentran en los cuadrantes superiores, podemos utilizar el diseño de pedículo inferior La planeación de las incisiones para lograr una adecuada resección y remodelación de la mama son clave en el resultado. En mamas de moderado a gran tamaño, es posible resecar tumores ubicados en los cuadrantes superoexternos y restaurar la mama con una mamorreducción y reubicación del complejo areola-pezón con un pedículo glándulo-cutáneo súpero-medial. En mamas de tamaño pequeño a moderado con leve ptosis y tumores profundos localizados en el cuadrante superior central, sin compromiso del complejo areola-pezón y sin infiltración directa de los conductos mayores, se puede realizar la mastopexia en alas de murciélago, lo que permite una resección adecuada del tumor y, posteriormente, avanzar la piel del defecto para restaurar la mama como una mastopexia. El complejo areola-pezón se irriga por las arterias perforantes del tejido dermo-landular.

Cuadrantectomía súpero-externa y reposición del complejo areola-pezón

En mamas de moderado a gran tamaño, con tumores grandes ubicados en los cuadrantes súpero-externos, después de la resección puede presentarse el desplazamiento del complejo areola-pezón hacia la axila. Para prevenir esta alteración estética y realizar cirugía conservadora de mama, se debe reubicar el complejo movilizándolo hacia adentro y hacia abajo en un colgajo dermoglandular y retirar el epitelio un semicírculo de piel en el lado ínfero-medial de la areola, con lo cual se logra una reubicación apropiada.

Mejoramiento estético

La asimetría en un órgano bilateral es un resultado poco estético. Se considera que la reconstrucción mamaria termina cuando se logra simetría en el resultado estético en todos los parámetros, es decir, en forma, volumen y posición, tanto del surco mamario con del complejo areola-pezón. La cirugía conservadora de mama permite llegar a esta meta con procedimientos menos complejos, pero que exigen una cuidadosa planeación y diseño. En lo posible, se debe realizar el mayor número de procedimientos posible en la primera intervención para lograr el resultado final con la menor cantidad de tiempos quirúrgicos. La mastopexia o la reducción de volumen de la mama contralateral se planean para mejorar la simetría y el resultado cosmético, particularmente en mamas con ptosis importantes. Cuando el equipo está bien entrenado, estas cirugías pueden realizarse a ambos lados al mismo tiempo y esto reduce el tiempo quirúrgico y la anestesia para la paciente.

Formación y entrenamiento

Las técnicas oncoplásticas optimizan los resultados oncológicos y estéticos en la cirugía conservadora de la mama. Los cirujanos con especial interés en cáncer de mama deben tener un entrenamiento apropiado para

ofrecer a sus pacientes estos procedimientos. En general, hay dos formas de lograr estos objetivos; una es entrenando al cirujano de mama en los aspectos reconstructivos necesarios para cumplir estos objetivos y la otra es el trabajo en equipo del cirujano de mama con el cirujano plástico, que debe tener igualmente conocimiento de cirugía oncológica. Como en todo procedimiento reconstructivo, se debe empezar con los procedimientos más sencillos e ir progresando paulatinamente de acuerdo con la individualización de los casos, hasta procedimientos tan complejos como los colgajos microvasculares (free flaps). A pesar de su corta vida, su evolución ha sido muy dinámica pues muchos de sus conceptos iniciales han sido revaluados. Por ejemplo, al principio, la reconstrucción inmediata no se consideraba adecuada y, hoy en día, es lo recomendado; anteriormente, todo tumor central implicaba la resección del complejo areolapezón. Últimamente, apareció la mastectomía horradora de piel, la cual permite conservar la mayor cantidad de piel y, así, disminuir el tamaño de la reconstrucción con mejores resultados. Inicialmente, esta cirugía preservadora de piel implicaba la resección del complejo areola-pezón, concepto revaluado en estos tiempos. Como se puede ver, son muchas las ventajas de esta nueva concepción, entre las cuales están: todo se hace en un solo procedimiento e, incluso, se recomienda lograr simultáneamente la simetría de la mama contralateral. Se logran mejores resultados psicológicos y estéticos y, desde el punto de vista oncológico, estas cirugías disminuyen los bordes positivos ya que hay más libertad para hacer resecciones amplias y, en general, se consideran procedimientos más costo-eficientes. Al mismo tiempo que se han desarrollado estos conceptos de cirugía oncoplástica, han aparecido otros elementos que favorecen finalmente mejores resultados estéticos como, por ejemplo, la quimioterapia neoadyuvante que se da con el objetivo de preservar la mama, lo cual se logra hasta en el 30% de los casos; antes de esta quimioterapia de inducción, todas estas mamas se perdían. El concepto de ganglio centinela permite igualmente disminuir el tamaño y la morbilidad de las cirugías. Los vaciamientos ganglionares, cuando hay necesidad de hacerlos, sólo se debe hacer en los niveles I y II, lo cual disminuye la probabilidad del linfedema. Los sistemas de biopsia, como la biosia con aspiración con aguja fina, el trucut y el mamótomo, hicieron innecesaria ya la realización de biopsias abiertas, que tienen como inconveniente peores resultados estéticos, mayores probabilidades de bordes positivos y mayores probabilidades de terminar en una mastectomía.